Harnwegsinfekt (HWI) – FSP-Fall Stand: 23.05.2026

Harnwegsinfekt (HWI) – FSP-Fall

Nephrologie & Urologie Häufig Konservativ Prüfungsrelevant 📍 Baden-Württemberg, Bayern, Berlin +13

FSP-Fall zum Harnwegsinfekt: Dysurie, Pollakisurie, Urinteststreifen-Diagnostik und leitliniengerechte Antibiotikatherapie mit Fosfomycin nach AWMF S3 2024.

0 · Auf einen Blick

  • ✅ Leitsymptom: Dysurie, Pollakisurie, Algurie
  • ✅ Diagnostischer Standard: Urinteststreifen + Urinkultur bei Komplikationen
  • ✅ Erste Maßnahme: Erhöhte Trinkmenge, ggf. symptomatische Therapie
  • ✅ Wichtigste Kontraindikation: Fluorchinolone bei Schwangerschaft, Kindern, Sehnenerkrankungen
  • ✅ Prognose: Unkomplizierte Zystitis heilt meist folgenlos ab

1 · Leitfall

Hausarztpraxis J., w Brennen beim Wasserlassen
"Seit zwei Tagen habe ich ein starkes Brennen beim Wasserlassen und muss ständig auf die Toilette, obwohl immer nur wenig kommt. Der Urin riecht auch komisch."
2 · Krankheitsbild
Prüfungsrelevanz: Hoch ⏱ 4 Min

Definition

Harnwegsinfektionen (HWI) sind bakterielle Infektionen der Harnwege. Man unterscheidet untere HWI (Zystitis, Urethritis) von oberen HWI (Pyelonephritis). Als unkompliziert gelten HWI bei nicht-schwangeren, prämenopausalen Frauen ohne anatomische oder funktionelle Anomalien.

Pathophysiologie

Aszendierende Infektion: Bakterien aus der Darmflora (v.a. E. coli mit Adhäsionsfaktoren) kolonisieren die Periurethralregion und steigen über die Harnröhre in die Blase auf. Bei Frauen begünstigt die kurze Urethra (3-4 cm) die Keimaszension. Bei unbehandelter Zystitis kann eine Aszension in die Nieren zur Pyelonephritis führen.

Epidemiologie

Inzidenz 50-70% aller Frauen erleben mind. eine HWI im Leben
Typisches Alter Sexuell aktive Frauen 20-40 Jahre, postmenopausale Frauen
Geschlecht w:m = 30:1 (prämenopausal)
Häufigster Erreger E. coli (80-90%)

Risikofaktoren

Nicht modifizierbar:
  • Weibliches Geschlecht (kurze Urethra)
  • Postmenopause (Östrogenmangel)
  • Positive Familienanamnese
  • Diabetes mellitus
Modifizierbar:
  • Geschlechtsverkehr ("Honeymoon-Zystitis")
  • Spermizide Kontrazeptiva
  • Geringe Trinkmenge
  • Blasenkatheter
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3 · Anamnese
Prüfungsrelevanz: Hoch ⏱ 6 Min

Gezielte Fragen

Bereich Frage Warum wichtig
Aktuell Haben Sie Brennen oder Schmerzen beim Wasserlassen? Dysurie = Leitsymptom der Zystitis
Frequenz Müssen Sie häufiger als sonst auf die Toilette? Pollakisurie bei Blasenreizung
Komplikation Haben Sie Fieber, Schüttelfrost oder Flankenschmerzen? Red Flags für Pyelonephritis
Blut Haben Sie Blut im Urin bemerkt? Hämaturie bei hämorrhagischer Zystitis
Rezidiv Hatten Sie schon früher Blasenentzündungen? Rezidivierende HWI erfordern Abklärung
Schwangerschaft Könnte eine Schwangerschaft vorliegen? Therapieanpassung erforderlich

Beispieldialog

Arzt:

Guten Tag, ich bin . Was führt Sie zu uns?

Patientin:

Ich habe seit zwei Tagen ein starkes Brennen beim Wasserlassen und muss ständig auf die Toilette.

Arzt:

Das klingt sehr unangenehm. Haben Sie auch Fieber oder Schmerzen im Rücken- oder Flankenbereich?

Patientin:

Nein, kein Fieber. Nur dieses Brennen und der ständige Drang.

Arzt:

Haben Sie früher schon einmal eine Blasenentzündung gehabt?

Patientin:

Ja, vor etwa einem Jahr hatte ich auch so etwas Ähnliches.

Prüfungsfokus

  • Symptomtrias der Zystitis: Dysurie + Pollakisurie + imperativer Harndrang
  • Red Flags für Pyelonephritis: Fieber, Flankenschmerz, AZ-Verschlechterung
  • Komplizierende Faktoren erfragen: Schwangerschaft, Diabetes, anatomische Anomalien
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4 · Befund
Prüfungsrelevanz: Hoch ⏱ 5 Min

Körperliche Untersuchung

Methode Erwarteter Befund
Allgemeinzustand Bei unkomplizierter Zystitis: gut, kein Fieber
Vitalzeichen Temperatur normal (<38°C), RR/Puls unauffällig
Abdomen Suprapubischer Druckschmerz möglich
Nierenlager Klopfschmerz NEGATIV (bei Pyelonephritis positiv!)

Urindiagnostik

Parameter Befund bei HWI Bedeutung
Leukozyten Positiv Entzündungszeichen (hohe Sensitivität)
Nitrit Positiv Bakteriennachweis (hohe Spezifität für E. coli)
Erythrozyten Ggf. positiv Hämorrhagische Zystitis möglich
Urinkultur ≥10³ KBE/ml (Mittelstrahlurin) Erregernachweis + Resistogramm

Labor (bei komplizierter HWI / Pyelonephritis)

Parameter Veränderung Bedeutung
CRP ↑ Entzündungsmarker
Leukozyten ↑ Leukozytose bei Pyelonephritis
Kreatinin Ggf. ↑ Nierenfunktionskontrolle
Procalcitonin ↑ Differenzierung Zystitis vs. Pyelonephritis

Bildgebung

Methode Typischer Befund Wann einsetzen
Sonographie Harnstau, Restharn, Konkremente Komplizierte HWI, Männer, Rezidive
CT Abdomen Abszess, Obstruktion Therapieversagen, V.a. Komplikationen

Goldstandard

Unkomplizierte Zystitis: Symptomanamnese + Urinteststreifen reichen aus
Komplizierte HWI/Pyelonephritis: Urinkultur mit Resistogramm obligat

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5 · Therapie
Prüfungsrelevanz: Hoch ⏱ 6 Min

Allgemeinmaßnahmen

  • Erhöhte Trinkmenge (≥2-3 L/Tag)
  • Regelmäßige Blasenentleerung
  • Lokale Wärme bei Beschwerden
  • Symptomatische Analgesie (Ibuprofen)

Unkomplizierte Zystitis (leitliniengerecht nach AWMF S3 2024)

Antibiotikum Dosierung Dauer
Fosfomycin-Trometamol 3 g p.o. Einmalgabe
Nitrofurantoin 100 mg ret. 2×/d 5 Tage
Pivmecillinam 400 mg 3×/d 3 Tage
Nitroxolin 250 mg 3×/d 5 Tage
Trimethoprim 200 mg 2×/d 3 Tage
⚠️ NICHT empfohlen bei unkomplizierter Zystitis:
  • Fluorchinolone (Kollateralschäden, Resistenzentwicklung)
  • Cephalosporine (breites Spektrum nicht erforderlich)

Pyelonephritis (ambulant, milder Verlauf)

Antibiotikum Dosierung Dauer
Cefpodoxim 200 mg 2×/d 7-10 Tage
Ciprofloxacin* 500-750 mg 2×/d 7 Tage
Levofloxacin* 750 mg 1×/d 5 Tage

*Fluorchinolone nur nach Nutzen-Risiko-Abwägung (Rote-Hand-Brief beachten)

Rezidivprophylaxe

  • Verhaltensänderung: Post-koitale Miktion, ausreichende Trinkmenge
  • Lokales Östrogen bei postmenopausalen Frauen
  • D-Mannose (2 g/d)
  • Cranberry-Präparate (Evidenz begrenzt)
  • Immunprophylaxe (z.B. OM-89)
  • Antibiotische Langzeitprophylaxe nur als Ultima Ratio
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6 · Arztbrief
Prüfungsrelevanz: Hoch ⏱ 5 Min

Anamnese:
Die -jährige Patientin habe sich wegen seit zwei Tagen bestehender Dysurie und Pollakisurie vorgestellt. Sie berichte über Brennen beim Wasserlassen und imperativen Harndrang. Fieber, Flankenschmerzen oder Übelkeit lägen nicht vor. Eine ähnliche Episode sei vor etwa einem Jahr aufgetreten.

Körperliche Untersuchung:
-jährige Patientin in gutem Allgemeinzustand. Temperatur 36,8°C. Abdomen weich, suprapubisch leichter Druckschmerz. Nierenlager beidseits nicht klopfschmerzhaft.

Diagnostik:
Urinteststreifen: Leukozyten ++, Nitrit +, Erythrozyten (+). Bei unkomplizierter Zystitis sei auf eine Urinkultur verzichtet worden.

Diagnose:
Akute unkomplizierte Zystitis (N30.0)

Therapie:
Es sei eine leitliniengerechte Einmaltherapie mit Fosfomycin-Trometamol 3 g p.o. eingeleitet worden. Zusätzlich seien Allgemeinmaßnahmen (erhöhte Trinkmenge, regelmäßige Blasenentleerung) empfohlen worden.

Procedere:
Die Patientin solle sich bei ausbleibender Besserung innerhalb von 48 Stunden oder bei Auftreten von Fieber bzw. Flankenschmerzen erneut vorstellen. Eine Wiedervorstellung zur Kontrolle sei bei Beschwerdefreiheit nicht erforderlich.

Konjunktiv I

Im Arztbrief wird im Anamneseteil Konjunktiv I verwendet: habe, sei, berichte, lägen, solle

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7 · Übergabe (SBAR)
Prüfungsrelevanz: Hoch ⏱ 3 Min
S – Situation:

Patientin , Jahre, in der Hausarztpraxis mit V.a. unkomplizierte Zystitis.

B – Background:

Seit 2 Tagen Dysurie und Pollakisurie. Keine Fieber, keine Flankenschmerzen. Keine Schwangerschaft. Anamnestisch eine HWI vor einem Jahr.

A – Assessment:

Klinisch akute unkomplizierte Zystitis. Urinteststreifen: Leukozyten ++, Nitrit +. Kein Anhalt für Pyelonephritis. Keine komplizierenden Faktoren.

R – Recommendation:

Einmaltherapie mit Fosfomycin 3 g p.o. Allgemeinmaßnahmen besprochen. Wiedervorstellung bei Fieber, Flankenschmerz oder ausbleibender Besserung nach 48h.

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8 · Differentialdiagnosen
Prüfungsrelevanz: Hoch ⏱ 4 Min
Differentialdiagnose Unterscheidungsmerkmal Ausschluss durch
Pyelonephritis Fieber, Flankenschmerz, AZ ↓ Klinik, CRP/PCT, Nierenlager-KS
Urethritis (STI) Ausfluss, Risikoanamnese, Nitrit neg. Abstrich auf Chlamydien/Gonorrhoe
Vaginitis/Vulvovaginitis Ausfluss, Juckreiz, äußere Dysurie Gynäkologische Untersuchung
Interstitielle Zystitis Chronisch, Urinkultur negativ Zystoskopie mit Hydrodistension
Urolithiasis Kolikartige Schmerzen, Hämaturie Sonographie, ggf. CT
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⚠️ 9 · Komplikationen
Prüfungsrelevanz: Mittel ⏱ 3 Min

Akute Komplikationen

  • Pyelonephritis → Aszension der Infektion in die Nieren
  • Urosepsis → Lebensbedrohlich, intensivmedizinische Therapie
  • Nierenabszess → Chirurgische Drainage erforderlich

Spätkomplikationen

  • Rezidivierende HWI (≥3/Jahr oder ≥2 in 6 Monaten)
  • Chronische Pyelonephritis → Nierenparenchymnarben
  • Niereninsuffizienz (bei rezidivierenden Pyelonephritiden)

Besondere Situationen

  • Schwangerschaft: Erhöhtes Risiko für Pyelonephritis, Frühgeburt
  • Diabetes: Erhöhte Komplikationsrate, atypische Erreger
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10 · Red Flags
Prüfungsrelevanz: Hoch ⏱ 3 Min
Warnzeichen Bedeutet Sofortmaßnahme
Fieber >38,5°C V.a. Pyelonephritis Urinkultur, Labor, Sonographie
Flankenschmerz V.a. Nierenbeteiligung Stationäre Aufnahme erwägen
Schüttelfrost V.a. Bakteriämie/Urosepsis Blutkulturen, i.v.-Antibiotika
Oligurie/Anurie V.a. Obstruktion oder ANV Notfall-Sonographie, Urologie
AZ-Verschlechterung Sepsis-Kriterien prüfen qSOFA, Notfallmanagement
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11 · Quiz
Prüfungsrelevanz: Hoch ⏱ 10 Min

Wichtigste Punkte

  1. E. coli ist in 80-90% der Fälle der Erreger unkomplizierter HWI
  2. Fosfomycin, Nitrofurantoin, Pivmecillinam sind Mittel der 1. Wahl bei Zystitis
  3. Fluorchinolone sind bei unkomplizierter Zystitis NICHT empfohlen
Frage 1 (Diagnostik): Eine 28-jährige Patientin stellt sich mit Dysurie und Pollakisurie vor. Welche Diagnostik ist bei V.a. unkomplizierte Zystitis primär indiziert?
A) Urinkultur mit Resistogramm
B) Sonographie der Nieren
C) Symptomanamnese + Urinteststreifen
D) CT-Abdomen
✅ Antwort anzeigen
Richtig: C
Bei unkomplizierter Zystitis reichen Symptomanamnese + Urinteststreifen aus. Eine Urinkultur ist nur bei komplizierter HWI, Therapieversagen oder Rezidiven indiziert.
Frage 2 (Diagnostik): Welcher Befund im Urinteststreifen hat die höchste Spezifität für eine bakterielle Harnwegsinfektion?
A) Leukozyturie
B) Nitrit positiv
C) Hämaturie
D) Proteinurie
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B
Nitrit wird von Bakterien (v.a. Enterobakterien wie E. coli) aus Nitrat gebildet und hat eine hohe Spezifität. Leukozyturie hat eine höhere Sensitivität, aber geringere Spezifität.
Frage 3 (Therapie): Welches Antibiotikum ist laut AWMF S3-Leitlinie 2024 Mittel der 1. Wahl bei unkomplizierter Zystitis?
A) Ciprofloxacin
B) Cefuroxim
C) Fosfomycin-Trometamol
D) Amoxicillin
✅ Antwort anzeigen
Richtig: C
Fosfomycin-Trometamol (Einmalgabe 3 g) ist zusammen mit Nitrofurantoin, Pivmecillinam und Nitroxolin Mittel der 1. Wahl. Fluorchinolone und Cephalosporine sind bei unkomplizierter Zystitis nicht empfohlen.
Frage 4 (Therapie): Warum werden Fluorchinolone bei unkomplizierter Zystitis NICHT empfohlen?
A) Zu teuer
B) Unwirksam gegen E. coli
C) Kollateralschäden (Sehnen, Nerven) und Resistenzentwicklung
D) Nur parenteral verfügbar
✅ Antwort anzeigen
Richtig: C
Fluorchinolone haben ernsthafte Nebenwirkungen (Sehnenrupturen, Neuropathien) und fördern die Resistenzentwicklung. Bei unkomplizierter Zystitis überwiegen die Risiken den Nutzen (Rote-Hand-Brief).
Frage 5 (Notfall/Red Flags): Eine Patientin mit Zystitis-Symptomen entwickelt plötzlich Fieber 39°C und Flankenschmerzen. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?
A) Interstitielle Zystitis
B) Pyelonephritis
C) Urethritis
D) Vulvovaginitis
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B
Fieber + Flankenschmerz bei HWI-Symptomen = V.a. Pyelonephritis (obere HWI). Dies erfordert eine erweiterte Diagnostik (Urinkultur, Labor) und antibiotische Therapie.
Frage 6 (Notfall/Red Flags): Bei welchem klinischen Zeichen muss bei einer Harnwegsinfektion sofort an eine Urosepsis gedacht werden?
A) Pollakisurie
B) Dysurie
C) Schüttelfrost mit Kreislaufinstabilität
D) Trüber Urin
✅ Antwort anzeigen
Richtig: C
Schüttelfrost mit Kreislaufinstabilität (Tachykardie, Hypotonie) sind Zeichen einer Bakteriämie/Sepsis. Dies erfordert sofortige Blutkulturen und i.v.-Antibiotikatherapie.
Frage 7 (Differentialdiagnosen): Eine 25-jährige Patientin hat Dysurie, aber der Urinteststreifen zeigt Nitrit negativ und nur wenige Leukozyten. Welche Differentialdiagnose sollte vorrangig ausgeschlossen werden?
A) Pyelonephritis
B) Urethritis durch Chlamydien/Gonokokken
C) Nierenkolik
D) Blasenkarzinom
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B
Bei Dysurie mit negativem Nitrit und geringer Leukozyturie sollte an eine Urethritis durch Chlamydien oder Gonokokken gedacht werden. Sexualanamnese erheben und Abstrich durchführen.
Frage 8 (Differentialdiagnosen): Welches Unterscheidungsmerkmal spricht am ehesten für eine Vaginitis statt einer Zystitis?
A) Fieber
B) Vaginaler Ausfluss und Juckreiz
C) Flankenschmerz
D) Hämaturie
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B
Vaginaler Ausfluss und Juckreiz sprechen für eine Vaginitis. Bei Vaginitis besteht oft eine "äußere Dysurie" (Brennen durch Urinkontakt mit entzündeter Vulva), nicht eine echte Blasendysurie.
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12 · Fachbegriffe
Prüfungsrelevanz: Mittel ⏱ 3 Min
Fachbegriff Erklärung für Patienten
Dysurie "Schmerzen oder Brennen beim Wasserlassen"
Pollakisurie "Häufiger Harndrang, aber nur kleine Mengen"
Algurie "Schmerzhaftes Wasserlassen"
Zystitis "Blasenentzündung"
Pyelonephritis "Nierenbeckenentzündung"
Bakteriurie "Bakterien im Urin"
Urosepsis "Blutvergiftung ausgehend von den Harnwegen"
Nierenlager-Klopfschmerz "Schmerz beim Beklopfen der Nierengegend am Rücken"

Zusammenfassung

Die Harnwegsinfektion ist eine der häufigsten bakteriellen Infektionen, besonders bei Frauen. Bei unkomplizierter Zystitis reichen Anamnese und Urinteststreifen zur Diagnose. Die Therapie erfolgt leitliniengerecht mit Fosfomycin, Nitrofurantoin oder Pivmecillinam. Bei Fieber und Flankenschmerz muss eine Pyelonephritis ausgeschlossen werden.

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Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.
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